致8人亡大連“12·31”火災(zāi)事故調(diào)查：消防值班人員未第一時(shí)間將系統(tǒng)調(diào)至自動(dòng)致使自動(dòng)消防設(shè)施未及時(shí)啟動(dòng)

2021年12月31日上午，遼寧省大連市沙河口區(qū)鞍山路104號(hào)新長(zhǎng)興市場(chǎng)地下二層發(fā)生火災(zāi)，造成8人死亡，1名消防員犧牲。事故發(fā)生后，記者隨火災(zāi)事故調(diào)查組進(jìn)入火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)拍攝，梳理并還原了起火、成災(zāi)經(jīng)過(guò)。

記者在火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)部進(jìn)行采訪時(shí)看到，在地下二層最初起火的這間新建冷庫(kù)內(nèi)，所有的物品幾乎全部被燒毀，只剩下一副副鐵架，墻面和屋頂都是煙熏火燒后的痕跡，地面上可以清晰看到焊槍和多根散落的焊條以及殘存的電焊焊渣。

應(yīng)急管理部消防救援局防火監(jiān)督處副處長(zhǎng)王天瑞：在焊貨架的時(shí)候，這個(gè)貨架離聚氨酯泡沫層也是非常近的，也就是兩厘米。

火災(zāi)原因調(diào)查員在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該單位違規(guī)在地下二層設(shè)置冷庫(kù)，電焊施工作業(yè)人員無(wú)證上崗，沒(méi)有辦理動(dòng)火審批手續(xù)，也沒(méi)有配備相應(yīng)的滅火器具。事發(fā)當(dāng)時(shí)，沒(méi)有電焊施工作業(yè)證的工人吳某在冷庫(kù)內(nèi)西北側(cè)焊接鋼制貨架，發(fā)現(xiàn)焊點(diǎn)處墻面聚氨酯保溫材料有火苗，隨即吹滅，并繼續(xù)電焊。后來(lái)，吳某發(fā)現(xiàn)上方的聚氨酯保溫材料也被點(diǎn)著，并且火勢(shì)逐漸蔓延擴(kuò)大，隨即跟另一名無(wú)證作業(yè)人員撤離現(xiàn)場(chǎng)。

火災(zāi)原因調(diào)查員在勘察中發(fā)現(xiàn)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)既沒(méi)有配備滅火設(shè)施，也沒(méi)有專人看守，發(fā)生火災(zāi)后，工人們也沒(méi)有及時(shí)組織撲救，任由濃煙烈火肆意蔓延成災(zāi)，最終使小火釀成大災(zāi)。

應(yīng)急管理部消防救援局防火監(jiān)督處副處長(zhǎng)王天瑞：按當(dāng)事人的供述，高溫的焊搭直接引燃了聚氨酯泡沫。當(dāng)時(shí)他用嘴吹了一下，把這邊周邊（的火）吹滅了，結(jié)果（火勢(shì)）蔓延到上面沒(méi)有撲滅。經(jīng)過(guò)我們綜合分析認(rèn)定，是由于這個(gè)冷庫(kù)施工人員違章違法電焊引燃了墻上的聚氨酯泡沫所致。

“奪命”濃煙擴(kuò)散迅速 人員逃生困難

地下建筑由于其功能復(fù)雜，存在通風(fēng)采光排煙差、人員疏散和火災(zāi)撲救難度大等特點(diǎn)，而事發(fā)時(shí)產(chǎn)生的“奪命”濃煙迅速?gòu)牡叵露訑U(kuò)散，很難想象當(dāng)時(shí)這里的人們到底經(jīng)歷了什么？記者調(diào)取了事發(fā)地下二層周邊的多個(gè)公共場(chǎng)所視頻還原了大火和濃煙蔓延經(jīng)過(guò)。

事發(fā)地下二層的一個(gè)公共場(chǎng)所視頻顯示：事發(fā)當(dāng)天上午11時(shí)05分35秒左右，幾名工人正在地下二層一間冷庫(kù)旁邊的電梯口忙碌著。此時(shí)，上部縫隙隱隱約約有煙氣向外飄出，其中一人好像覺(jué)察到了什么，叫來(lái)不遠(yuǎn)處的一名男子查看四周的情況，然而一陣陣煙霧擴(kuò)散，并沒(méi)有引起他們的注意，又若無(wú)其事地向四周看了看，殊不知，危險(xiǎn)正在向他們襲來(lái)。過(guò)了將近一分二十秒（11時(shí)06分55秒左右），濃煙越來(lái)越大，很快就充斥了整個(gè)畫(huà)面。

幾乎就在同一時(shí)間段里，在地下二層另一側(cè)的冷庫(kù)區(qū)，一名男子推著貨物從正面走了過(guò)來(lái)，這時(shí)一陣陣濃煙已經(jīng)從梁柱上面慢慢翻騰涌出。男子走到拐角處時(shí)緩慢停了下來(lái)，深吸了一口煙，并向四處看了看，似乎覺(jué)察到了什么。然而他在短暫掃視了四周后又繼續(xù)將貨物往前推，不到一分半鐘的時(shí)間，滾滾濃煙已經(jīng)蔓延開(kāi)來(lái)。

火勢(shì)和濃煙蔓延迅速，造成地下二層毗鄰的4個(gè)冷庫(kù)過(guò)火，過(guò)火面積約1009平方米，地下二層其他部位煙熏，地面上被火燒過(guò)的各種物品橫七豎八、一片狼藉。記者沿著煙熏的痕跡來(lái)到停車場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)地下二層的停車場(chǎng)地面、墻面、頂部均被煙火洗劫過(guò)，停在停車場(chǎng)內(nèi)的車輛外部滿是煙熏過(guò)后留下的煙塵。

應(yīng)急管理部消防救援局防火監(jiān)督處副處長(zhǎng)王天瑞：我們的消防員（從）一樓進(jìn)到負(fù)二樓，在伸手不見(jiàn)五指的濃煙當(dāng)中要摸索前行、破除很多的障礙、在黑暗中行進(jìn)200米，甚至更遠(yuǎn)才能找到被困群眾。

消防員到場(chǎng)后分成多路進(jìn)入地下二層內(nèi)部控制火勢(shì)，并搜尋營(yíng)救火場(chǎng)被困人員。經(jīng)過(guò)3個(gè)多小時(shí)的緊張滅火和搜尋營(yíng)救，大火被撲滅，消防員陸續(xù)從地下二層搜救出27名被困人員，其中8人不幸遇難，5人受傷，另有1名消防員在搜救被困人員過(guò)程中，不幸犧牲。

單位管理失守 人防物防環(huán)環(huán)缺失釀成慘劇

據(jù)了解，大連新長(zhǎng)興市場(chǎng)于2015年12月30日搬遷開(kāi)業(yè)，是大連最大的二級(jí)農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)和大連市區(qū)內(nèi)最大的水產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)，該建筑地上一至三層為新長(zhǎng)興市場(chǎng)，四層以上為8棟商住樓、寫(xiě)字樓，地下兩層建筑面積48600㎡，其中地下一層為停車場(chǎng)，地下二層為停車場(chǎng)、冷庫(kù)和海鮮清洗區(qū)。事發(fā)時(shí)，有很多商戶跟顧客在地下二層沒(méi)有及時(shí)逃生撤離，陷入了危險(xiǎn)之中。

火災(zāi)原因調(diào)查員在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)，起火的這間冷庫(kù)西北角燃燒呈明顯向上、向外蔓延特征，且遠(yuǎn)離此處聚氨酯保溫材料燃燒殘留物逐漸增多，西北角地面坍陷，煙熏明顯重于其它部位。而聚氨酯保溫材料燃燒后產(chǎn)生大量高溫有毒煙氣，高溫?zé)煔鈴钠鸹鸬睦鋷?kù)門擴(kuò)散出去后，便沒(méi)有任何阻擋，直接進(jìn)入地下二層的公共區(qū)域，并導(dǎo)致火勢(shì)和濃煙進(jìn)一步擴(kuò)大。

    應(yīng)急管理部消防救援局防火監(jiān)督處副處長(zhǎng)王天瑞：當(dāng)時(shí)施工人員在里面違章施工，發(fā)生火災(zāi)后，他自己迅速逃跑，沒(méi)有把這個(gè)門關(guān)上。所以煙氣通過(guò)這個(gè)門，迅速傳到了整個(gè)過(guò)道，蔓延了整個(gè)（地下）二層，很快傳到了整個(gè)負(fù)二層地下空間。

通過(guò)梳理公共場(chǎng)所視頻發(fā)現(xiàn)，事發(fā)當(dāng)天上午，很多商家在地下二層忙碌著，一些商戶和顧客正準(zhǔn)備從地下二層的停車場(chǎng)內(nèi)駕車離開(kāi)。畫(huà)面中，幾名商家正在清洗整理貨物，此時(shí)，上部逐漸有煙氣從頂部向下飄出，三十秒后，煙氣逐漸擴(kuò)大，現(xiàn)場(chǎng)有人好像發(fā)現(xiàn)了煙霧蔓延，便起身向四周察看，但他們并沒(méi)有選擇立即逃生和報(bào)警，而是在煙霧籠罩下繼續(xù)歸整周圍的貨物，在隨后的兩分多鐘時(shí)間里，現(xiàn)場(chǎng)的電源關(guān)閉，周圍的商戶才陸陸續(xù)續(xù)逃離現(xiàn)場(chǎng)，煙霧蔓延擴(kuò)散的面積也越來(lái)越大。

另一個(gè)公共場(chǎng)所視頻顯示，一名群眾拿手機(jī)打著光從濃煙蔓延的方向跑了出來(lái)，此時(shí)的煙霧猶如脫韁的馬，不受任何束縛，肆意蔓延擴(kuò)大，周圍的幾人見(jiàn)狀在慌亂中四處逃離，三分半鐘后，濃煙將整片區(qū)域覆蓋，此時(shí)處在地下二層的人員瞬間全部置身于危險(xiǎn)之中。

應(yīng)急管理部消防救援局防火監(jiān)督處副處長(zhǎng)王天瑞：大量的冷庫(kù)都使用這噴涂的聚氨酯的保溫材料。一個(gè)是燃燒速度快，實(shí)際就是固體的汽油，人的逃生時(shí)間很短；第二個(gè)它會(huì)（產(chǎn)生）大量的有毒氣體，造成人員瞬間死亡。

火災(zāi)原因調(diào)查員事后調(diào)查了解到，冷庫(kù)內(nèi)的裝修材料大多為聚氨酯泡沫材料，引燃后會(huì)迅速蔓延，短時(shí)間內(nèi)形成大面積燃燒，并且產(chǎn)生大量有毒煙氣迅速擴(kuò)散。遺憾的是，事發(fā)時(shí)，消防控制室操作人員在確認(rèn)火情后，未在第一時(shí)間將系統(tǒng)運(yùn)行調(diào)至自動(dòng)，致使自動(dòng)消防設(shè)施未及時(shí)啟動(dòng)。處在地下二層的工作人員發(fā)現(xiàn)火情后沒(méi)有采取有效的滅火措施，慌亂中盲目逃生，也沒(méi)有及時(shí)通知人員疏散。當(dāng)?shù)叵露拥娜藛T發(fā)現(xiàn)火情進(jìn)行逃生時(shí)，已經(jīng)被濃煙堵了逃生之路，只能在濃煙中摸索前行，最終因吸入大量有毒氣體導(dǎo)致窒息死亡。

就這樣，單位管理缺失，人防物防環(huán)環(huán)失守，火災(zāi)發(fā)生后使兩萬(wàn)多平方米的地下二層建筑空間處于不設(shè)防狀態(tài)，任由濃煙烈火肆意蔓延成災(zāi)，最終釀成悲劇。目前，相關(guān)善后工作正在有序進(jìn)行。